опрос покупателей ОРТО.НИК

Уважаемый покупатель!

Опрос состоит из трех разделов.

В каждом разделе от 12 до 16 вопросов.

Первый раздел состоит из общих вопросов.

Второй раздел состоит из вопросов о состоянии ваших ног

ДО ношения ортопедических стелек.

Третий раздел состоит из вопросов о состоянии ваших ног

В ПРОЦЕССЕ регулярного ношения ортопедических стелек (не менее 14 дней).

АНКЕТА

Укажите дату покупки ортопедических стелек бренда TALUS
Приложите фото чека с датой покупки. Должно пройти не менее 14 дней с даты покупки ортопедических стелек. Если прошло менее 14 дней — приз отправлен не будет. Сохраните, пожалуйста, чек и пройдите анкетирование после 14 дней использования ортопедических стелек.
Укажите номер Вашего мобильного телефона
Призом является пополнение баланса мобильного номера, указанного в данной графе.
Укажите адрес электронной почты
Артикул стелек, которые Вы носите
Ваше Имя, Отчество?
ФИО
Сколько Вам полных лет?
Ваш вес, кг
Ваш рост, см
Вы работаете?
Носите ли вы обувь на высоком каблуке?
Занимаетесь ли Вы спортом?
Есть ли у Вас системное заболевание: ревматоидный (реактивный) артрит, подагра, волчанка)?
Имеется ли у Вас ограничение движений в суставах переднего отдела стопы (сгибание и разгибание пальцев ног)?
Имеется ли у Вас ограничение движений в голеностопном суставе (затруднение сгибания или разгибания)?
Можете ли Вы встать на носочки?
Состояние ДО ношения ортопедических стелек
Если у Вас были боли до ношения ортопедических стелек отметьте пункты, где возникала боль. Если болей не было, отметьте пункт «нет».
Какова была интенсивность боли по десятибалльной шкале?
0 - нет боли, от 1 до 3 слабая боль, от 4 до 6 умеренная или сильная боль, от 7 до 9 сильная боль, 10 - нестерпимая боль
0
10
Были ли у Вас натоптыши, мозоли на подошвенной стороне стопы?
Были ли у Вас натоптыши, мозоли на пальцах?
Была ли боль в положении стоя?
Была ли боль в покое, во время сна, в положении лежа?
Связана ли боль с физической нагрузкой?
Были ли у Вас отеки стоп и голени?
Состояние В ПРОЦЕССЕ регулярного ношения ортопедических стелек (не менее 30 дней)
Есть ли у Вас боли при ношении ортопедических стелек и в какой области?
Какова интенсивность боли по десятибалльной шкале?
0 - нет боли, от 1 до 3 слабая боль, от 4 до 6 умеренная или сильная боль, от 7 до 9 сильная боль, 10 - нестерпимая боль
0
10
Уменьшились ли натоптыши, мозоли на подошвенной стороне стопы?
Уменьшились ли у Вас натоптыши, мозоли на пальцах?
Есть ли боль в положении стоя?
Имеется ли боль в покое, во время сна, в положении лежа?
Связана ли боль с физической нагрузкой?
Имеются ли у Вас отеки стоп и голени?
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку данных и соглашаетесь с соблюдением конфиденциальности
Made on
Tilda